建设单位

　　负责人

　　联系电话

　　监理单位

　　施工单位

　　开工日期

　　建设项目批准文号

　　计划竣工日期

　　工程项目

　　名称

　　工程地点

　　项目性质

　　结构类型

　　房屋层数

　　预缴基金

　　(元)

　　缴款日期

　　预缴建筑面积

　　(㎡)

　　墙体材料           实际使用量(m³)

　　实心粘土砖

　　粘土制品

　　非粘土砖

　　建筑砌块

　　建筑板材

　　其它

　　验  收  项  目

　　计量单位

　　建筑总体砌筑量①

　　新墙材实际用量②

　　未使用            新墙材量            ③=①-②

　　核定（验收）说            明

　　合           计 

　　(m³)

　　一、  主  体  建  筑

　　(m³)

　　其中

　　1、 基    础

　　(m³)

　　2、 内 外 墙

　　(m³)

　　3、 屋    面

　　(m³)

　　二、  辅助建筑与构筑物

　　(m³)

　　三、临时建筑（含工地外围墙、配电房、化灰池等）

　　(m³)

　　本核定（验收）结论意见

　　验收方意见

　　监督组意见

　　建设单位签字（盖章）：

　　监理单位签字（盖章）：

　　施工单位签字（盖章） ：

　　填表说明 

　　①根据建设单位申请要求，组织人员到现场核定验收；②本表各栏必须填写完整，方可作为专项基金结算审批依据；③应同时提供设计施工图纸、新墙材基金预缴款原始凭证、购买新型墙体材料发票、新型墙体材料合格证及检测报告、砌筑材料进场记录等佐证材料；④内外墙栏含楼梯间、室内厕所、厨房等，辅助建筑与构筑物是指与主体建筑相配合的辅助设施如水塔、车库、台阶、围墙、室外厕所等。辅助建筑中如有缺项将其所占份额按比例分摊到其它项；⑤本表一式三联，第一联存根，第二联财务，第三联建设单位；⑥本表由市住房和城乡建设局统一印制发放。

　　建设单位

　　负责人

　　联系电话

　　施工单位

　　监理单位

　　工程项目

　　名称

　　工程地点

　　项目性质

　　结构类型

　　房屋层数

　　预缴

　　金额

　　已预缴专项基金额

　　应缴专项基金额

　　退还多缴(应补缴)金额

　　(元)

　　(元)

　　(元)

　　新墙材基金  返还额

　　墙体总体砌筑量①

　　新墙材实际用量②

　　返还额（②÷①×实际应缴专项基金额）

　　(m³)

　　(m³)

　　(元)

　　基金预(补)缴日期

　　应缴滞纳金额

　　(元)

　　基金结算额=返还额+退还多缴额-应补缴额-应缴滞纳金额=

　　金额（大写）：   拾    万    仟    百    拾    元    角    分￥：

　　开户行：

　　账号：

　　市住房和城乡建设局建设局审核签字

　　经办：

　　市财政局 审核签字

　　审核 ：

　　审批：

　　说明

　　① 申请表、记录表、审批表三表齐全，为基金结算手续完备；

　　②有关新墙材使用量数据由现场核定（验收）记录表提供，基金审核时应将该表附上；③小数点保留两位；

　　④填写要求：本表各栏必须填写完整，一式三联，第一联市住房和城乡建设局，第二联市财政局，第三联建设单位；

　　⑤本表由市住房和城乡建设局统一印制发放，交旧领新。