排查整治项目

排查（家）

重大隐患

限期整改

一般隐患

总数（家）

停产停业（家）

取缔关停（家）

总数（家）

已整改（家）

总数（家）

现场整改（家）

1、“三合一”“多合一”场所

2、出租房、群租房、小产权房

3、九小场所

4、高层建筑、大型商业综合体以及学校、医院、养老机构等人员密集场所

5、工业企业

填报单位：                  填报日期：                填报人：                 联系方式：

□场所名称：

□业主姓名：

□租户姓名：

消防安全

责 任 人：

地    址：

电    话：

重大隐患

是否安装自动报警、自动喷淋、自动排烟系统（人员密集场所）

□未安装     □安装自动报警

□安装自动喷淋

□安装自动排烟

是否存在生产、储存、经营场所与居住场所设置在同一建筑物内（即“三合一”）的现象

□存在  □不存在；

是否用彩钢夹芯板搭建或室内装修材料的燃烧性能不符合规定的

□存在  □不存在；

限期整改隐患

是否存在电动车入户充电，是否建设智能充电桩（群租房）

□存在  □不存在；

□已建  □未建；

是否存在乱拉乱接电线，超负荷用电行为

□存在乱拉乱接电线；□存在超负荷用电现象；

□不存在上述行为；

疏散楼梯、安全出口是否设置（人员密集场所）

□未设置；□1个；□2个；□2个以上；

是否存在用火、用气、用油安全隐患

□存在用火安全隐患；  □存在用气安全隐患；

□存在用油安全隐患；  □不存在上述行为；

是否安装简易消防设施

□未安装     □安装简易喷淋

□安装独立式感烟探测器

□安装电气火灾检测系统

一般隐患

室内消火栓、灭火器是否完好有效

□完好有效；□损坏；□未配备；

疏散指示标志、应急照明是否完好有效

□完好有效；□损坏；□未配备；

疏散通道是否畅通

□畅通；□占用、堵塞；□封闭；

消防安全管理是否到位

□确定  □未确定消防安全责任人、管理人

□落实  □未落实消防安全制度

是否存在使用瓶装液化气（群租房）

□存在  □不存在；

存在的其他问题

检查人（签字）：                         被检查场所负责人（签字）：

       年    月    日                                  年    月    日

备注：针对不同类型场所排查内容可依据消防大队印发的附表进行填写

被检查单位（场所）名称

地 址（所在建筑名称）

出租人/承租人

联系电话

检查项目

检查情况

存在下列情形之一的为重大危险级，不得出租     □是   □否

与生产、储存、经营易燃易爆危险品场所

在同一建筑物内的

□是，责令限期改正  □无

与生产、储存、经营场所合用，居住部分与

非居住部分相连通的（三合一场所）

□是，责令限期改正  □无

使用“三合板”、彩钢板等可燃易燃

材料分隔或装修装饰

□是，责令限期改正  □无

消防安全责任

出租房业主与租户签订房屋租赁合同时

未明确双方的消防安全责任的

□是，责令限期改正  □无

居住人数超过10人（或居室超过10间）的群租房

未明确消防安全管理人员

□是，责令限期改正  □无

安全疏散条件

不具有两个安全出口或疏散楼梯，或仅设有一部疏散楼梯的未设置缓降器或逃生梯等作为第二辅助疏散设施。

□是，责令限期改正  □无

安全出口、疏散通道存在堵塞、堆放杂物等

影响疏散情形的

□是，责令立即改正  □无

电动自行车管理

电动自行车入户或在疏散通道、安全出口处、楼梯间内充电或停放的

□是，责令立即改正  □无

消防设施配置

未按要求在每个楼层公共走道配备2具

灭火器，公共走道及疏散楼梯间配备应急照明灯

□是，责令限期改正  □无

居住10人以上的出租屋公共走道和每个居室

未设置独立式火灾探测报警器

□是，责令限期改正  □无

居住30人以上出租屋未设置室内消火栓或

消防软管卷盘

□是，责令限期改正  □无

用火用电用气管理

私拉乱接电气线路及未套管敷设

□是，责令限期改正  □无

平面布置和内部装修

外窗设置防盗网等影响逃生和灭火救援的

障碍物，且未能从内部易开启的

□是，责令限期改正  □无

其他检查发现的问题及处理情况：

以上问题责令你单位（ 场所）于　　月　　日前改正，改正期间，你单位（场所）应当采取措施，确保消防安全。

被检查对象随同

检查人员（签名）

检查人员

（签名）

被检查单位（场所）名称

地 址（所在建筑名称）

消防安全责任人

联系电话

□消防安全重点单位  □人员密集场所  □公众聚集场所  □其他单位

检查项目

检查情况

消防安全主体责任落实情况

消防安全制度

□是，责令限期改正  □无

灭火和应急疏散预案

□是，责令限期改正  □无

员工消防安全培训

□有记录 □无记录，责令限期改正 □有,但不符合规定，责令限期改正

是否落实每日防火检查和夜间巡查，对重点部位和持续运转的用电、用氧设备是否定时开展检查巡查

□有记录 □无记录，责令限期改正 □有,但不符合规定，责令限期改正

开展1次消防演练

□有记录 □无记录，责令限期改正 □有,但不符合规定，责令限期改正

□不涉及

重点单位是否建立消防档案

□有记录 □无记录，责令限期改正 □有,但不符合规定，责令限期改正

□不涉及

重点单位是否确定消防重点部位

     □确定　 □未确定，责令限期改正

□不涉及

属于人员密集场所的重点单位是否确定承担灭火和组织疏散任务的人员

（属于重点单位的核查）

     □确定　 □未确定，责令限期改正

□不涉及

设有消防控制室的单位是否落实

消防控制室管理

在岗人数   人    值班记录□有   □无，责令限期改正

值班人员是否持证上岗     □是   □否，责令限期改正

消防联动控制设备运行情况□正常 □不正常，责令限期改正

值班人员是否熟悉消防设施操作和应急处置

□是   □否，责令限期改正

□不涉及

是否建立专职、志愿消防队伍

或微型消防站，并定期组织训练演练

□是       □否，责令限期改正

用火用电管理情况

水泵房、锅炉房、配电房、发电机房、住院区、门诊区、药品库房、供氧站、高压氧舱、胶片室等重点部位是否落实防火防爆措施

□是        □否，责令限期改正

医护人员集中住宿场所内电器设备、照明灯具以及电气线路敷设是否与周围可燃物是否保持足够的安全距离

     □是        □否，责令限期改正

酒精、乙醚等易燃易爆化学物品是否落实专人管理、登记制度和限量存储制度等情况

□是   □否，责令限期改正

电动自行车是否在室内、走道、楼梯间、门厅、安全出口处违规停放、充电。

 □是　  □否，责令立即改正

消防设施器材情况

□不涉及

消防设施、器材、消防安全标志定期组织维修保养

□无记录，责令限期改正

□委托消防技术服务机构实施检测和维修保养

□不涉及

消防技术服务机构依法对建筑消防设施进行日常管理、维修保养和检测情况

消防技术服务机构名称：

最近一次委托维保检测时间：

报告编号：

□不涉及

对维修保养、检测时是否发现消防设施器材未保持完好有效

未保持完好有效的，落实改正工作

    □是        □否，责令限期改正

建筑防火和安全疏散情况

□不涉及

高层建筑的消防登高救援场地

抽查部位：□正常  □被占用，责令立即改正

□不涉及

公众聚集场所是否采用易燃可燃材料装修装饰

      □是，责令限期改正    □否

□不涉及

人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物

抽查部位：□否    □是，责令限期改正

消防车通道

抽查部位：□畅通  □不畅通，责令立即改正

安全出口

抽查部位：□畅通  □不畅通，责令立即改正

检查发现的具体问题及处理情况：

被检查对象随同

检查人员（签名）

执法检查

人员（签名）

被检查单位（场所）名称

地 址（所在建筑名称）

消防安全责任人

联系电话

存在下列情形之一的为（重大危险级）       □是       □否

存在“三合一”隐患

□是，责令限期改正  □无

建筑消防设施（双自动系统、室内消火栓）严重损坏，不再具备防火灭火功能的

□是，责令限期改正  □无

疏散通道、安全出口数量少于2个或者严重堵塞，

已不具备安全疏散条件的

□是，责令限期改正  □无

检查项目

检查情况

是否公布消防安全责任人、管理人及其职责以及自主开展评估风险、自主检查安全和自主改正隐患并作出消防安全承诺

        □是   □否，责令限期改正

消防安全制度、灭火和应急疏散预案

□有  □无，责令限期改正

是否开展员工消防安全培训、开展消防演练

□有  □无，责令限期改正

设有消防控制室的单位是否落实

消防控制室管理

在岗人数   人    值班记录□有   □无，责令限期改正

值班人员是否持证上岗     □是   □否，责令限期改正

消防联动控制设备运行情况 □正常 □不正常，责令限期改正

消防设施、器材、消防安全标志

定期组织维修保养

□自行实施检测和维修保养□有记录□无记录，责令限期改正

□委托消防技术服务机构实施检测和维修保养

消防设施器材是否保持完好有效

       □是     □否，责令限期改正

外墙门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物

       □否     □是，责令限期改正

私拉乱接电气线路，电气线路未穿管敷设

       □否     □是，责令限期改正

安全出口、疏散通道

       □畅通   □不畅通，责令立即改正

消防车通道

       □畅通   □不畅通，责令立即改正

检查发现的具体问题及处理情况：

以上问题责令你单位（ 场所）于　　月　　日前改正，改正期间，你单位（场所）应当采取措施，确保消防安全。

被检查对象随同

检查人员（签名）

检查人员

（签名）

被检查单位（场所）名称

地 址（所在建筑名称）

消防安全责任人

联系电话

存在下列三种情形之一的为（重大危险级）       □是       □否

存在“三合一”隐患

□是，责令限期改正  □无

建筑消防设施（双自动、消火栓）严重损坏，不再具备防火灭火功能的

□是，责令限期改正  □无

疏散通道、安全出口数量少于2个或者严重堵塞，已不具备安全疏散条件的

□是，责令限期改正  □无

检查项目

检查情况

企业是否落实消防安全主体责任，明确逐级

和岗位消防安全职责，确定消防安全责任人

□是  □否，责令限期改正

对承包、租赁或委托经营管理的企业，当事人是否在订立的合同中依照有关规定明确各方消防安全责任

□是  □否，责令限期改正

是否规范用火、用电、用气、用油安全管理，

制定落实动火审批制度

□是  □否，责令限期改正

电、气焊等特殊工种人员是否持证上岗资格，是否掌握火灾预防、扑救措施

□是  □否，责令限期改正

是否在员工中组织开展消防安全培训，每年

至少组织一次消防安全灭火和应急疏散演练

□是  □否，责令限期改正

是否组织实施防火检查和火灾隐患改正工作

□是  □否，责令限期改正

是否设置消防设施、灭火器材并完好有效

□是  □否，责令限期改正

私拉乱接电气线路，电气线路未穿管敷设

□是，责令限期改正  □否

消防安全重点部位、易燃易爆危险品是否明确

责任人员管理，设立标识牌，制定应急处置预案

□是  □否，责令限期改正

消防车道、疏散通道和安全出口是否保持畅通

□是  □否，责令立即改正

每个物品堆垛面积是否小于150㎡，堆垛间距是否小于1m，主通道是否不小于2m

□是  □否，责令立即改正

检查发现的具体问题及处理情况：

以上问题责令你单位（ 场所）于　　月　　日前改正，改正期间，你单位（场所）应当采取措施，确保消防安全。

被检查对象随同

检查人员（签名）

检查人员

（签名）

被检查单位（场所）名称

地 址（所在建筑名称）

消防安全责任人

联系电话

消防安全管理人

联系电话

联系人

联系电话

检查项目

检查情况

消防安全主体责任落实情况

消防安全管理制度和操作规程

□有  □无，责令限期改正

岗位、车间、厂区应急处置预案

□有  □无，责令限期改正

危险部位安全标签、标识

□有  □无，责令限期改正

员工消防安全培训

□有记录 □无记录，责令限期改正 □有,但不符合规定，责令限期改正

开展每月防火检查巡查

□有记录 □无记录，责令限期改正 □有,但不符合规定，责令限期改正

定期开展防火巡查（重点单位应每日开展）

□有记录 □无记录，责令限期改正 □有,但不符合规定，责令限期改正

□不涉及

重点单位是否确定消防安全管理人

     □确定　 □未确定，责令限期改正

□不涉及

每年1次消防演练（重点单位每半年1次）

□有记录 □无记录，责令限期改正 □有,但不符合规定，责令限期改正

□不涉及

重点单位是否建立消防档案

□有　   □无，责令限期改正     □不符合要求，责令限期改正

□不涉及

重点单位是否确定消防重点部位

     □确定　 □未确定，责令限期改正

□不涉及

属于人员密集场所的重点单位是否确定承担灭火和组织疏散任务的人员

（属于重点单位的核查）

     □确定 　□未确定，责令限期改正

□不涉及

设有消防控制室的单位是否落实

消防控制室管理

在岗人数   人    值班记录□有   □无，责令限期改正

值班人员是否持证上岗     □是   □否，责令限期改正

消防联动控制设备运行情况 □正常 □不正常，责令限期改正

按照规定标准建立专职消防队（或微型消防站）、

工艺处置队并定期组织训练演练

□已建立  □未建立，责令限期改正 □已建立，但不符合要求，责令限期改正

是否公布消防安全责任人、管理人及其职责以及自主开展评估风险、自主检查安全和自主改正隐患并作出消防安全承诺

       □是      □否，责令限期改正

消防设施器材情况（查阅消防设施器材维修保养、检测记录）

□不涉及

消防设施、器材、消防安全标志定期组织维修保养

□自行实施检测和维修保 □有记录 □无记录，责令限期改正

□委托消防技术服务机构实施检测和维修保养

□不涉及

消防技术服务机构依法对建筑消防设施进行日常管理、维修保养和检测情况

消防技术服务机构名称：

最近一次委托维保检测时间：

报告编号：

□不涉及

对维修保养、检测时是否发现消防设施器材未保持完好有效的，是否落实改正工作

         □是   □否，责令限期改正

建筑防火和安全疏散情况（实地抽查）

□不涉及

高层建筑的消防登高救援场地

抽查部位：□正常  □被占用，责令立即改正

□不涉及

人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物

      □是，责令限期改正    □否

□不涉及

防火间距

抽查部位：□是    □否，责令限期改正

□不涉及

消防车通道

抽查部位：□畅通  □不畅通，责令立即改正

□不涉及

安全出口

抽查部位：□畅通  □不畅通，责令立即改正

检查发现的具体问题及处理情况：

被检查对象随同

检查人员（签名）

检查人员（签名）