泉州亿富宝服装有限公司“3·24”

高坠事故调查报告

2020年3月24日11时许，晋江市新塘街道后库社区泉州亿富宝服装有限公司发生一起高处坠落事故，造成2人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，晋江市人民政府成立了以市应急管理局牵头，监察委、公安局、市场监督管理局、总工会等单位人员为成员，并邀请市人民检察院派员参加的事故调查组。调查组通过现场勘察、查阅有关资料、技术鉴定和多方调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现将调查情况及处理建议报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故发生单位基本情况

泉州亿富宝服装有限公司位于晋江市新塘街道后库朝婉商务大厦，公司成立于2018年8月16日，法定代表人：陈朝阳，统一社会信用代码：91350582MA320PCK2X，经营范围：服装制造；货物或技术的进出口业务。公司主楼共六层，其中第一层为店面，第二层为跆拳道培训班，第三层为公司展厅，第四层为公司服装后整车间，第五层为公司服装加工车间，第六层闲置。

据查，该公司2019年生产期间共有员工50余名，事发时员工10余名，公司有设立安全生产管理机构，陈朝阳为公司总经理、主要负责人。

（二）事发升降设备的相关情况

事发载货升降设备无出厂合格证和整机铭牌，属于拼装机械设备。该设备拼装于2008年朝婉商务大厦建成后，设备所有人为陈朝阳，货厢的导向轨道设置在井道内，货厢通过固定在井道顶部的电动葫芦带动垂直升降，主要用于一至五楼的货物运输。所配置的电动葫芦机身铭牌标有：“昌起钢丝绳电动葫芦，起重量3t”等信息，钢丝绳吊钩，最大载重量3t。

经福建省产品质量检验研究院现场勘察，出具编号（2020）MJJD-0015鉴定书：

1．受鉴升降设备吊钩防脱钩装置已失效，在维修过程中货厢脱钩，货厢自重和维修人员重量大于轨道卡阻力，货厢将坠落。

2．受鉴升降设备吊钩未配备有效的防脱钩装置，不符合《起重机械安全规程 第1部分：总则》（GB 6067.1-2010）标准要求，存在安全隐患。

二、事故发生经过和救援情况

2020年3月24日10时许，泉州亿富宝服装有限公司工人欧开生将货物从四楼送至五楼时，所使用的载货升降设备发生卡阻，陈朝阳知道后便让欧开生停止使用，同时让陈志章请人过来维修。陈志章到场查探后，让欧开生搬来竹梯从五楼爬到货厢顶部，陈志章自己从四楼爬进货厢。11时许，由于载货升降设备吊钩防脱钩装置失效，在维修过程中货厢脱钩，货厢存放的货物加上两人的体重大于轨道卡阻力，两人随货厢一起坠落。现场工人听到巨响，跑到一楼后发现陈志章被压在货厢里，欧开生掉在货厢顶部，两人均伤情严重，现场人员即拨打120求救，120的两部救护车到位后，将两名伤者分别送往晋江市中医院和晋江市医院进行抢救，但欧开生和陈志章因抢救无效先后于3月24日23时许和3月25日7时许死亡。

事故发生后，现场人员伍月英于11时42分报警，120救护车于11时50分赶到，将两名伤者送往医院。晋江市委、市政府领导，公安、应急管理、市场监督管理部门及新塘街道办事处有关负责人接到事故报告后，立即赶到事故现场。泉州、晋江市主要领导、分管领导相继作出批示，要求全力组织做好伤者救治，同时查明事故原因，吸取教训，举一反三，杜绝事故发生。晋江市成立专门救治小组，并协调泉州市相关医院专家进行会诊，新塘街道办事处积极做好家属安抚工作。目前，事故善后处理工作和死亡人员的理赔工作已经完成。

三、事故应急处置评估意见

事故发生后，现场人员及时组织施救，拨打“120”求救、并向“110”报警，现场处置得当，未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，经评估，该事故应急处置合理有效。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成2人死亡（死者：陈志章，男，汉族，1969年4月2日出生，晋江市新塘街道人；欧开生，男，汉族，1981年10月23日出生，江西省宁都县人）；事故造成直接经济损失为170万元（包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性死亡补助金等）。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1．欧开生、陈志章安全意识淡薄，在未佩戴、使用安全防护用品的情况下，对不符合国家安全技术标准卡阻在高处的载货升降设备进行维修，导致随货厢高坠。

2．载货升降设备吊钩防脱钩装置已失效。

（二）间接原因

1．泉州亿富宝服装有限公司安装、使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备，安全管理严重不到位，对从业人员安全教育培训缺失，没有执行危险作业管理规定，没有及时制止违章冒险作业的行为。

2．晋江市市场监督管理局对全市特种设备“打非治违”专项整治工作部署、业务指导和督促检查不到位。

3．晋江市人民政府新塘街道办事处落实安全生产网格化综合管理不到位，组织开展特种设备“打非治违”不到位。

4．晋江市新塘街道市场监督管理所对辖区内不符合国家安全技术标准的载货升降设备的排查不到位，“打非治违”联合执法不深入。

5．晋江市新塘街道后库社区居委会安全检查流于形式，对辖区企业存在的安全隐患发现、劝阻、报告不到位。

（三）事故性质

经调查组调查认定，该起事故系一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）相关单位责任认定与处理建议

1．泉州亿富宝服装有限公司安装、使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备，安全管理严重不到位，对从业人员安全教育培训缺失，没有执行危险作业管理规定，没有及时制止违章冒险作业的行为，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法对其进行行政处罚，晋江市场监督管理局对其使用的载货升降设备生产、安装单位进一步调查处理。

2．晋江市市场监督管理局，负责全市特种设备安全监督管理工作。经查，晋江市市场监督管理局对全市特种设备“打非治违”专项整治工作部署、业务指导和督促检查不够到位，致使新塘街道市场监督管理所未能发现和整治泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备的安全隐患，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市人民政府对其予以通报批评。

3．晋江市人民政府新塘街道办事处，负责辖区企业安全生产监督管理和对特种设备使用单位开展安全隐患排查治理。经查，新塘街道办事处落实安全生产网格化综合管理不到位，组织开展特种设备“打非治违”不够到位，街道相关单位、工作点对辖区内企业使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备的发现、报告和联合整治不力，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市人民政府对其予以通报批评。

4．晋江市新塘街道市场监督管理所，具体负责新塘辖区特种设备安全监督管理工作。经查，新塘街道市场监督管理所对辖区内不符合国家安全技术标准的载货升降设备的排查不到位，“打非治违”联合执法不深入，致使泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备的安全隐患未能及时得以整治，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市市场监督管理局对其予以通报批评。

5．晋江市新塘街道后库社区居委会，负责该社区辖区安全生产监督管理。经查，该社区平时安全检查流于形式，对泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备的发现、劝阻和报告不到位，致使非法拼装设备长期存在，安全隐患未能及时消除，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市人民政府新塘街道办事处对其予以通报批评。

（二）相关责任人责任认定与处理建议

1．对企业层面的责任认定与处理建议

（1）陈志章，男，安全管理员兼升降设备日常维护员。经查，陈志章安全意识淡薄，未能认真履行安全生产管理员职责，在未佩戴、使用安全防护用品的情况下对不符合国家安全技术标准卡阻在高处的吊钩防脱钩装置已失效的载货升降设备进行维修，导致随货厢高坠致死，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。

（2）欧开生，男，生产部班组长。经查，欧开生安全意识淡薄，擅自使用不符合国家安全技术标准的升降设备进行载货，在未佩戴、使用安全防护用品的情况下配合陈志章对卡阻在高处的吊钩防脱钩装置已失效的载货升降设备进行维修，导致随货厢高坠致死，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。

（3）陈朝阳，男，公司法定代表人、总经理。经查，陈朝阳作为该公司主要负责人，未能履行安全生产管理职责，擅自安装、使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备，对从业人员安全教育培训组织不到位，对本单位安全生产管理不力，致使工人违章冒险作业行为的发生，对本起事故的发生负有主要责任，建议晋江市公安局对其进一步调查处理。

2．对监管层面的责任认定与处理建议

（1）陈清杰，男，中共党员，新塘街道后库社区党支部组织委员，2019年1月至今任社区一片区安全生产责任人，负责事发区域的安全生产整治工作。经查，陈清杰开展安全生产工作不到位，未能及时发现并报告泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备的安全隐患，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

（2）陈团结，男，中共党员，2018年9月至今任新塘街道后库社区党支部书记兼社区主任，全面负责后库社区安全生产工作。经查，陈团结在日常安全生产工作中组织检查不细致、不全面，未能有效督促社区相关责任两委开展安全生产检查，致使社区责任两委未能及时发现并报告泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备的安全隐患，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

（3）邓龙江，男，中共党员，新塘司法所司法助理员，2012年4月至今任新塘街道驻后库社区干部，全面负责后库社区安全生产管理工作。经查，邓龙江对后库社区安全生产检查不全面、不细致，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备的安全隐患仅口头提出整改要求，未能要求其停用，且未上报工作点，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

（4）陈木荣，男，群众，新塘街道综治办主任，2018年2月至今担任新塘街道沙塘工作点副点长，负责协助点长督促驻社区干部开展安全检查工作。经查，陈木荣在协助组织开展沙塘点日常安全隐患排查整治工作中，对驻社区干部开展安全生产检查特别是特种设备方面督促指导不到位，要求不严格，致使泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备安全隐患未得到整治，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

（5）蔡崇伟，男，中共党员，新塘街道武装部部长，2018年2月至2020年4月担任沙塘工作点点长，全面负责和组织沙塘工作点的安全生产工作。经查，蔡崇伟对工作点日常安全检查工作部署、督促不到位，未能有效督促驻社区干部深入开展安全隐患排查整治，致使泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备安全隐患未能得到整治，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

（6）洪及伍，男，群众，新塘街道市场监督管理所职工，2017年至今负责新塘街道后库社区等辖区内的特种设备安全监督管理工作。经查，洪及伍对辖区内不符合国家安全技术标准的载货升降设备排查不到位，未能发现泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备安全隐患，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

（7）庄伟平，男，中共党员，新塘街道市场监督管理所副所长，2020年1月至今分管特种设备安全监察工作。经查，庄伟平对片区安全监管责任人员开展特种设备“打非治违”专项整治跟踪督促不到位，致使片区管理员未能发现泉州亿富宝服装有限公司使用不符合国家安全技术标准的载货升降设备安全隐患，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

（8）林文斌，男，中共党员，2015年7月至今担任新塘街道市场监督管理所所长，同时兼任新塘街道办事处特种设备安全专项整治工作领导小组办公室主任，负责街道特种设备安全监督管理各项工作。经查，林文斌对特种设备“打非治违”专项整治工作部署、督促不到位，“打非治违”联合执法组织不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

（9）施文响，男，中共党员，新塘街道办事处副主任，2016年6月至今担任新塘街道办事处特种设备安全专项整治工作领导小组组长，牵头负责新塘街道办事处特种设备安全整治工作。经查，施文响部署和组织开展特种设备“打非制违”工作不到位，对工作点特种设备安全检查指导督促不到位，要求不严格，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

（10）周明典，男，中共党员，2017年8月至今担任晋江市市场监督管理局特种设备安全监察科科长，负责全面指导、协调全市特种设备安全监督管理工作。经查，周明典对特种设备“打非治违”专项整治组织、协调不到位，指导新塘街道市场监督管理所开展专项整治不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江市纪检监察机关对其进一步调查处理。

七、事故防范和整改措施

（一）泉州亿富宝服装有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任；要建立健全安全生产责任制和安全管理制度、岗位安全操作规程并严格执行，要强化从业人员安全培训教育，提升从业人员的安全技能；对安全保护装置缺失和不符合国家安全技术标准的升降设备，坚决予以停用并拆除，更换符合标准的升降设备后方可使用。

（二）晋江市人民政府新塘街道办事处要按照“属地管理”原则，牵头督促各社区居委会严格履行安全监管职责，加强对辖区生产经营单位的安全生产监督检查，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，深入开展安全生产隐患排查治理，对不符合国家安全技术标准的载货升降设备要进行排查摸底，并开展联合整治，全力消除安全隐患。

（三）晋江市市场监督管理局要严格履行特种设备安全监察职责，加大对镇（街道）特种设备安全专项整治工作的指导和督促力度，督促市场监督管理所及相关安全监察人员切实履行好工作职责，切实加大特种设备“打非治违”工作力度，狠抓源头治理，确保特种设备安全监管工作落实到位。

（四）晋江市新塘街道后库社区居委会要认真总结吸取事故教训，进一步落实安全生产检查工作，尤其要加强对特种设备使用单位的安全教育、培训和管理，深入开展以载货升降设备为重点的安全隐患排查整治工作，对发现的安全隐患要劝阻并及时上报，协助、配合、督促消除安全隐患。

泉州亿富宝服装有限公司“3·24”

高坠事故调查组

2020年5月21日